.

Aanmeldingsformulier Wildstarfan Holland Gegevens aanvrager * Naam: * Achternaam: Nickname: (Forum) * Adres: * Postcode: (1234AB) * Woonplaats: Land: Nederland Duitsland België Telefoonnummer thuis: Mobiel nummer: * Telefoonnummer i.g.v. nood: * Naam contactpersoon: Naam bijrijder/ster: Gezinslid zonder Star-motor. * E-mail: Wildstarfan e-mail: @wsfh.nl Gegevens Motor * Type motor: -------------- XVS-650 XVS-650A XVS-1100 XVS-1100A XVZ-1300 XV-1300 XV-1600 XV-1700 XV-1900 * Framenummer: * Verzekeringsmaatschappij: * Soort verzekering: Extra * Gezondheidsbeperkingen? ----- JA Nee Indien ja, toelichting: Lid sinds (2007-12-31)JAAR-MM-DD Ondergetekende Ondergetekende verklaart hierbij kennis te hebben genomen van het Huishoudelijk Reglement van Wildstarfan Holland. Bij het niet naleven van de Wildstarfan-regels zal het lidmaatschap onherroepelijk en met onmiddellijke ingang worden ontbonden.